様式第11号（第13条関係）
収集運搬業者搬入報告書
	収集日	年　　　月　　　日	
	搬入日	年　　　月　　　日	
収集運搬業者名	　	収集運搬車両番号	―	運転手	　	
№	排出事業者(委託者)	担当者	収集時間	ごみの内容	
1	(名称)　　　　　　　　　　　　　　
(TEL)　　　　　　　　　　　　　　
(所在地)筑後市　　　　　　 番地	

	午前

午後	時　　分	可燃（　　　　　　　　　　　）

粗大（　　　　　　　　　　　）	
2	(名称)　　　　　　　　　　　　　　
(TEL)　　　　　　　　　　　　　　
(所在地)筑後市　　　　　　 番地	

	午前

午後	時　　分	可燃（　　　　　　　　　　　）

粗大（　　　　　　　　　　　）	
3	(名称)　　　　　　　　　　　　　　
(TEL)　　　　　　　　　　　　　　
(所在地)筑後市　　　　　　 番地	

	午前

午後	時　　分	可燃（　　　　　　　　　　　）

粗大（　　　　　　　　　　　）	
4	(名称)　　　　　　　　　　　　　　
(TEL)　　　　　　　　　　　　　　
(所在地)筑後市　　　　　　 番地	

	午前

午後	時　　分	可燃（　　　　　　　　　　　）

粗大（　　　　　　　　　　　）	
5	(名称)　　　　　　　　　　　　　　
(TEL)　　　　　　　　　　　　　　
(所在地)筑後市　　　　　　 番地	

	午前

午後	時　　分	可燃（　　　　　　　　　　　）

粗大（　　　　　　　　　　　）	
6	(名称)　　　　　　　　　　　　　　
(TEL)　　　　　　　　　　　　　　
(所在地)筑後市　　　　　　 番地	

	午前

午後	時　　分	可燃（　　　　　　　　　　　）

粗大（　　　　　　　　　　　）	
7	(名称)　　　　　　　　　　　　　　
(TEL)　　　　　　　　　　　　　　
(所在地)筑後市　　　　　　 番地	

	午前

午後	時　　分	可燃（　　　　　　　　　　　）

粗大（　　　　　　　　　　　）	
8	(名称)　　　　　　　　　　　　　　
(TEL)　　　　　　　　　　　　　　
(所在地)筑後市　　　　　　 番地	

	午前

午後	時　　分	可燃（　　　　　　　　　　　）

粗大（　　　　　　　　　　　）	
9	(名称)　　　　　　　　　　　　　　
(TEL)　　　　　　　　　　　　　　
(所在地)筑後市　　　　　　 番地	

	午前

午後	時　　分	可燃（　　　　　　　　　　　）

粗大（　　　　　　　　　　　）	
10	(名称)　　　　　　　　　　　　　　
(TEL)　　　　　　　　　　　　　　
(所在地)筑後市　　　　　　 番地	

	午前

午後	時　　分	可燃（　　　　　　　　　　　）

粗大（　　　　　　　　　　　）	
※ごみ搬入時に、その都度この報告書を計量へ提出してください。
※異なる市町の分を混載している場合は、市町ごとに別々の用紙に分けて書いてください。
※『ごみの内容』は、いずれかに○を付け、具体的な品目を書いてください。

　　　　　／　　　枚目