様式第6号	9	8	
	訪	医保	
　　　　　　　　年　　月分　　　　　　　　　訪問看護療養費請求書	
　	4	0	　	　	　	　	　殿	訪問看護ステーションコード	　	　	

　　　　　　下記のとおり請求する。
　　　　　　　　　年　　月　　日	訪問看護ステーションの所在地及び名称開設者氏名	

印　　　　　　	
　	　	　保険給付割合別	件数	実日数	総金額	訪問看護
療養費給付外金額	※金額	備考	　	

⑤	7割	　請求	　	　	　	　	　	　		
			＊決定	　	　	　	　	　			
		8割	　請求	　	　	　	　	　			
			＊決定	　	　	　	　	　			
		　割	　請求	　	　	　	　	　			
			＊決定	　	　	　	　	　			
	　		
	　	　保険給付割合別	件数	実日数	総金額	訪問看護
療養費給付外金額	※金額	備考		

⑥	7割	　請求	　	　	　	　	　	　		
			＊決定	　	　	　	　	　			
		8割	　請求	　	　	　	　	　			
			＊決定	　	　	　	　	　			
		　割	　請求	　	　	　	　	　			
			＊決定	　	　	　	　	　			
	　		
	　	　保険給付割合別	件数	実日数	総金額	訪問看護
療養費給付外金額	※金額	備考		

⑨	7割	　請求	　	　	　	　	　	　		
			＊決定	　	　	　	　	　			
		8割	　請求	　	　	　	　	　			
			＊決定	　	　	　	　	　			
		　割	　請求	　	　	　	　	　			
			＊決定	　	　	　	　	　			
　	
　　　(注)　※印の欄は記入しないでください。
　　　　　　この様式で国保該当者分の請求はできません。
　　　　　　実施者(市町村)が異なる場合は、それぞれに添付してください。