様式第5号	4	8	
	調剤	医保	
　　　　　　　　年　　月分　　　　　　　　　医療費請求書	
　	4	0	　	　	　	　	　殿	薬局コード	　	　	

　　　　　　下記のとおり請求する。
　　　　　　　　　年　　月　　日	保険医療機関等の所在地及び名称開設者氏名	

印　　　　　　	
　	　	　保険給付割合別	件数	処方せんの枚数	総点数	一部負担金	備考	　	

⑤	7割	　請求	　	　	　	　	　		
			＊決定	　	　	　	　			
		8割	　請求	　	　	　	　			
			＊決定	　	　	　	　			
		　割	　請求	　	　	　	　			
			＊決定	　	　	　	　			
	　		
	　	　保険給付割合別	件数	処方せんの枚数	総点数	一部負担金	備考		

⑥	7割	　請求	　	　	　	　	　		
			＊決定	　	　	　	　			
		8割	　請求	　	　	　	　			
			＊決定	　	　	　	　			
		　割	　請求	　	　	　	　			
			＊決定	　	　	　	　			
	　		
	　	　保険給付割合別	件数	処方せんの枚数	総点数	一部負担金	備考		

⑨	7割	　請求	　	　	　	　	　		
			＊決定	　	　	　	　			
		8割	　請求	　	　	　	　			
			＊決定	　	　	　	　			
		　割	　請求	　	　	　	　			
			＊決定	　	　	　	　			
　	
　　　(注)　※印の欄は記入しないでください。
　　　　　　この様式で国保該当者分の請求はできません。
　　　　　　実施者(市町村)が異なる場合は、それぞれに添付してください。