様式第５号の２（第６条関係）
身元引受人変更届
　　年　　月　　日

筑後市長　　様
市営住宅　　　団地　　　号　　氏名（名義人）　　　　　　　　　　

電　　話　　　　　　　　　　　　　

下記の理由により身元引受人を変更したいので、新たな身元引受人が署名した誓約書及び新たな身元引受人が記入した身元引受人届出書を添えて届けます。

記

１．	身元引受人の変更日
　　　　　年　　　月　　　日	

２．	身元引受人変更理由
１．身元引受人の死亡　　　　　　　　　２．身元引受人の辞任の申出
３．その他（理由：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	

３．	現在の身元引受人
氏名		

４．	変更後の身元引受人
氏名		

５．	その他