様式第1号(第6条関係)
筑後市水道事業指定給水装置工事事業者証

第　　　　　号　
年　　月　　日　

筑後市長　　　　　　　　　　印　　　　

　筑後市水道事業指定給水装置工事事業者規程第5条の規定により、下記の者を筑後市水道事業指定給水装置工事事業者に指定する。	
住所	　	
氏名又は名称	　	
代表者氏名	　	
有効期限	　　　　　　　年　　月　　日　まで