様式第１号の２（第５条関係）
　　年　　月　　日

筑後市電動生ごみ処理機等設置費補助金交付申請者調書

補助金交付申請者名　　　　　　　　　　　　　　　印

私（申請者が個人にあっては同一世帯者を、法人にあっては役員全員を含む。）は、筑後市補助金交付規則第２条の２に規定する排除対象者に該当しないことを誓約します。

１．申請者（法人にあっては代表者）　　　　　　　　　　　　　
フリガナ
氏名	性別	生年月日	
	男・女	年　　月　　日	

２．申請者が個人にあっては同一世帯者、法人にあっては役員全員

フリガナ
氏名	性別	生年月日	
	男・女	年　　月　　日	
	男・女	年　　月　　日	
	男・女	年　　月　　日	
	男・女	年　　月　　日	
	男・女	年　　月　　日	
	男・女	年　　月　　日	
	男・女	年　　月　　日	
※	収集した個人情報については、筑後市補助金交付規則第２条の２に規定する排除対象者であるかについて、警察への照会のみに使用し、その他の目的には一切使用しません。
※	申請者が個人にあっては同一世帯者に、法人にあっては役員全員に、個人情報の使用目的と提供先について同意を得た上で記入して下さい。