様式第２号（第４条関係）

　　　　年　　　月　　　日

筑 後 市 長　様

申請者
住所　筑後市大字　　　 　　　　　　 　
氏名　　　　　 　　　　　　　　 　 印 
（　　　　　　　　行政区）

下排水路等清掃及びしゅんせつ事業実績報告書兼補助金交付申請書

下記のとおり下排水路等清掃及びしゅんせつ事業を実施しましたので、実施報告及び補助金交付申請を行います。

１．実施場所
（下排水路等の名称又は所在地）		
２．事業の内容		
３．実施日時	月　　　日　　　時　　～　　時	
４．作業参加人数	　　　　　　　　　　　　　　　　　　人	
５．添付書類	　□ 実施区域図面
□ 事業実施前と実施後の写真	
６．備考	　　　　　　　　　　　　　　　　　　	

かんきょう課記入欄
補助金の交付申請額	円