様式第１号（第４条関係）

　　　年　　　月　　　日
筑 後 市 長　様

　　　　　　　　　　　　　　　　 　申請者
住所　筑後市大字　　　 　　　　　　 　
氏名　　　　　 　　　　　　　　 　 印 
（　　　　　　　　行政区）

下排水路等清掃及びしゅんせつ事業計画書

　　年度下排水路等清掃及びしゅんせつ事業について、下記のとおり実施したいので計画書を提出します。

記

１．実施場所
（下排水路等の名称又は所在地）		
２．実施予定日時	月　　　日　　　　時　～　　　	
３．作業参加予定人数	約　　　　　　　　人	
４．作業計画		
①	班編成	　　　　　　　　　　　　　　　班	
②	排出土の処理方法		
③	車借上げ台数	　　　　　　　　　　　　　　　　　　台	
④	用　具	各自持参　・　別途調達　・　市から借用	
５．前回の事業実施日	年　　　　月　　　　日	
６．添付書類	実施予定図面