別記様式(第2条関係)

事前届出書

年　　　月　　　日

　筑後市長　様
住所　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　印　
電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　

　　浄化槽を設置しますので、次のとおり届け出ます。	
1．設置場所	筑後市大字	
2．浄化槽の種類	合併浄化槽	　　　　　　　　人槽	
	　・　分離接触ばっ気方式　＋　3次処理
　・　嫌気ろ床槽接触ばっ気方式
　・　その他(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)	
3．建物の用途	　	
4．浄化槽施工業者	住所
氏名又は名称
電話番号
担当者	
5．既存設備	無・有	既存設備の種類：汲取り・単独浄化槽・合併浄化槽・不明
既存設備の廃棄：撤去・埋設	
備考	
　※　浄化槽設置届出書(保健所提出)の写しを添付すること