様式第7号

重度障害者医療費支給申請書

　　　　　　　　(　　　　年　月診療分)
　　　　　　筑後市長　様　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日
住所　　　　　　　　　　　　　　　　
申請者　　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　
(TEL　　　　　　　　　　　　　　　)　
　次のとおり、一部負担金・療養費を支払いましたので、医療費の支給を申請します。	
医療証番号	　	　	　	　	　	　	　	　被保険者記号・番号	　	
受給者氏名	　	保険者	　	　	　	　	　	　	　	　	
生年月日	年　　月　　日										
個人番号	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　		
療養期間	　　　　　　年　　月　　日　から　　　　年　　月　　　日　まで	
医療機関名	名称	(　　　　　　)	
	所在地	　	
申請理由	　　　国民健康保険による療養費が支給された
　　　社会保険各法による療養費が支給された
　　　県外の医療機関で受診した
　　　その他(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)	
振込先金融機関	　	口座番号	　	
		口座氏名	　	
	　		　	

【支給額計算欄(担当記入欄)】
医療費総額	円	
他法負担額	円	
　保険者負担額	法定給付(高額療養費を除く)	円	
	高額療養費	円	
	付加給付	円	
被保険者負担額	定額負担金	円	
		円	
差引支給額	円