様式第10号（第12条関係）

筑後市創業者支援補助金仕入れに係る消費税等相当額報告書

　　年　　月　　日

　筑後市長　様

交付決定者の住所

氏名（名称）　　　　　　　　　　　　　

　　　　　年　　月　　日付け　　　第　　号で交付の決定があった筑後市創業者支援補助金について、筑後市創業者支援補助金交付要綱第12条第３項の規定により、下記のとおり報告します。

記

１　　 年　月　日付け　　第　　　号による補助金確定通知額   　　　　　　　 　　　円

２　補助金の確定時に減額した仕入れに係る消費税等相当額　　　 　　　  　　　 　　 円

３　消費税及び地方消費税の申告により確定した仕入れに係る消費税等相当額　　　　 　円

４　補助金返還相当額（３－２） 　　　　　　　　　　　　 　　　　　　　　　   　　円

注）別紙として積算の内訳を添付すること。