様式第２号（第８条関係）
第　　　　号
　　年　　月　　日

　　　　　　　　　　

筑後市長　　　　　　　　　　　　

筑後市高齢者生活支援ホームヘルプ事業利用決定（却下）通知書

　　年　　月　　日付けで申請されました高齢者生活支援ホームヘルプ事業の利用について、次のとおり決定しましたので通知します。
記

決定内容		
対 象 者	住　所	

	氏　名		性　別		
	電話番号		生年月日		
サービス内容	

派遣日程	１回（４時間）		
	２回（４時間）		
	３回（４時間）		
	４回（４時間）		
負 担 金
（１時間当たり）		
却下理由
（却下の場合）