様式第19号(第12条関係)　　　　　　　　　　市営住宅家賃減免申請書
年　　　月　　　日　

　　筑後市長　様
市営住宅　　　　　　　　　団地　　　　　号　　　　
名義人氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
電話　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　市営住宅収入認定(再認定)通知書(　　　　年　　月　　日　　筑都第　　　　号)を受けましたが、次のとおり家賃の減免を受けたいので、筑後市営住宅管理条例第16条の規定により、関係書類を添えて申請します。
　個人番号を利用して所得情報の閲覧をすることに同意します。	
申請理由	　	
現在の入居者	続柄	　　氏名	生年月日	勤務先の名称又は職業
(勤務先電話)	控除の種類	年間所得額	
					扶養	障害者	寡ふ		
		　　個人番号		特定	老人	他	特別	普通		備考	
	本人	　	年　　月　　日
(満　　　　才)	　	　	　	　	　	　	　	　	
											　	
		　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　									
	　	　	年　　月　　日
(満　　　　才)	　	　	　	　	　	　	　	　	
											　	
		　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　									
	　	　	年　　月　　日
(満　　　　才)	　	　	　	　	　	　	　	　	
											　	
		　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　									
	　	　	年　　月　　日
(満　　　　才)	　	　	　	　	　	　	　	　	
											　	
		　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　									
	　	　	年　　月　　日
(満　　　　才)	　	　	　	　	　	　	　	　	
											　	
		　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　									
	　	　	年　　月　　日
(満　　　　才)	　	　	　	　	　	　	　	　	
											　	
		　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　									
計	人　	　	　	　	　	
別居扶養親族	　	　	年　　月　　日	　	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	年　　月　　日