様式第12号(第11条関係)　　　　　　　　　　　　　収入申告書
年　　　月　　　日　
　　筑後市長　様
市営住宅　　　　　　　　　団地　　　　号　　　　
名義人氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
電話　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　公営住宅法第16条第1項及び第28条第2項の規定に基づき、私及び同居者の　　年1月1日から　　年12月31日までの収入を証する書類を添えて、次のとおり申告します。	
　	同意書
　市営住宅の家賃決定に係る収入申告のために、添付又は提示を行う必要がある証明書類については、筑後市が個人番号を利用して入居者の証明すべき内容を確認し、記録することに同意します。

氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
(名義人)　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	　	
※上記、同意書の署名と個人番号を記入されますと、収入を証明する書類の添付は不要になります。
　ただし、　　年1月2日以降に転職(退職)、事業開始等により収入が変わった方は、同意にかかわらず収入を証明する書類が必要です。	
続柄	同居／別居	氏名	生年月日	勤務先の名称又は職業
(勤務先電話)	控除の種類	年間所得額	
					扶養	障害者	寡ふ		
		個人番号		特定	老人	他	特別	普通		備考	
名義人本人	　	年　　月　　日
(満　　　　才)	　	　	　	　	　	　	　	　	
										　	
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　									
　	同／別	　	年　　月　　日
(満　　　　才)	　	　	　	　	　	　	　	　	
											　	
		　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　									
　	同／別	　	年　　月　　日
(満　　　　才)	　	　	　	　	　	　	　	　	
											　	
		　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　									
　	同／別	　	年　　月　　日
(満　　　　才)	　	　	　	　	　	　	　	　	
											　	
		　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　									
　	同／別	　	年　　月　　日
(満　　　　才)	　	　	　	　	　	　	　	　	
											　	
		　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　									
　	同／別	　	年　　月　　日
(満　　　　才)	　	　	　	　	　	　	　	　	
											　	
		　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　									
　	同／別	　	年　　月　　日
(満　　　　才)	　	　	　	　	　	　	　	　	
											　	
		　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　									
　	同／別	　	年　　月　　日
(満　　　　才)	　	　	　	　	　	　	　	　	
											　	
		　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　									
計	人