様式第10号(第10条関係)　　　　　　　　市営住宅入居承継承認申請
年　　月　　日　
　　筑後市長　様
市営住宅　　　　　　　　　団地　　　　号　　　　

新名義人氏名　　　　　　　　　　　　　印　　　　

電話　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　市営住宅の入居承継の承認を受けたいので、関係書類を添えて、申請します。
　なお、承認の上は、市営住宅の入居に関する債権・債務を含め一切の権利義務を承継するとともに、筑後市営住宅管理条例及び同条例施行規則を遵守し、住宅監理員及び住宅管理人の指示に従います。
　個人番号を利用して所得情報の閲覧をすることに同意します。	
1．承継理由及び発生日
年　　　月　　　日	
2．現名義人との関係
　　1．配偶者　　　2．子　　　3．その他(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)	
3．現名義人の入居に関する承諾(現名義人が死亡の場合は不要)
　市営住宅の入居に関する債権・債務等を含め一切の権利義務を新名義人へ承継することに異議ありません。
年　　　　月　　　　日　　　現名義人氏名　　　　　　　　　　　　　　　　印	
　注意)法で規定する暴力団員であるか否かを警察署に照会します。
　　　暴力団員に該当する場合には、入居の取り消しをします。	
現在の入居者	続柄	　氏名	生年月日	勤務先名称又は職業	年間所得額	備考	
		　個人番号				
	本人	　	年　月　日	　	　	　	
		　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　				
	　	　	年　月　日	　	　	　	
		　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　				
	　	　	年　月　日	　	　	　	
		　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　				
	　	　	年　月　日	　	　	　	
		　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　				
	　	　	年　月　日	　	　	　	
		　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　				
	　	　	年　月　日	　	　	　	
		　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　				
計	人　	　	　	　	　	
別居扶養親族	　	　	年　月　日	　	　	　	
	　	　	年　月　日