様式第7号(第7条関係)　　　　　　　　　　市営住宅同居者異動届
年　　月　　日　
　　　筑後市長　様
市営住宅　　　　　　　　　団地　　　　号　　　　
名義人氏名　　　　　　　　　　　　　　印　　　　
届出者氏名　　　　　　　　　　　　　　印　　　　
名義人が、届け出た場合は、不要　　　　　　　

電話　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　私の世帯について、次のとおり同居者に異動が生じましたので、関係書類を添えて届け出ます。
　個人番号を利用して所得情報の閲覧をすることに同意します。	
　　1．出生　　　2．入居者(名義人)の婚姻　　　3．同居者の転出　　　4．同居者の死亡

　　事実の発生日　　　　　　年　　　　月　　　　日	
　　注意)異動理由2．の婚姻する者が、法で規定する暴力団員であるか否かを警察署に照会します。
　　　　暴力団員に該当する場合には、入居の取り消しをします。	
現在の入居者	続柄	　氏名	生年月日	勤務先名称又は職業	年間所得額	備考	
		　個人番号				
	本人	　	年　月　日	　	　	　	
		　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　				
	　	　	年　月　日	　	　	　	
		　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　				
	　	　	年　月　日	　	　	　	
		　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　				
	　	　	年　月　日	　	　	　	
		　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　				
	　	　	年　月　日	　	　	　	
		　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　				
	　	　	年　月　日	　	　	　	
		　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　				
転入者	　	　	年　月　日	　	　	　	
		　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　				
	　	　	年　月　日	　	　	　	
		　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　				
計	人　	　	　	　	　	
別居扶養親族	　	　	年　月　日	　	　	　	
	　	　	年　月　日	　	　	　	
転出者	　	　	年　月　日	　	　	　	
	　	　	年　月　日	　	　	　	
	　	　	年　月　日