様式第４号（第８条関係）

子育て短期支援事業費請求書

　	金額	百

	十

	万

	千

	百

	十

	円

ただし、子育て短期支援事業委託料として
児童の氏名	　	
保護者	氏名	　	
	住所		
利用期間	年　　月　　日　～　　　年　　月　　　日(　　　　日間)	
負担区分	ア　生活保護世帯（母子家庭等世帯において市町村民税非課税世帯を含む）	イ　市町村民税非課税世帯（母子家庭等世帯において、アに属さない世帯を含む）	ウ　その他の世帯	
積算内訳	　
円／日　×　　　　　日＝　　　　　　円	

　上記の金額を請求します。
年　　　月　　　日　
　　筑後市長　　様
住所　　　   　　　　　　　　　　　　　　　
法人名
　　　　　　　印
代表者名　　　　　　　　　　　　　　　　　　    

金融機関名	銀行
　　　　　組合
農協	　　　　　　本店
　　　　　　支店	
預金種目	普通　　・　　当座	
口座番号		
口座名義人