様式第３号（第７条関係）
　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　年　　　月　　　日　

　　　　　　　　　　　様
　　　　　　　　　　筑後市長　　

子育て短期支援事業委託通知書
　　　　　　　　
筑後市子育て短期支援事業要綱 第７条 の規定に基づき、子育て短期支援事業（短期入所生活援助[ショートステイ]）の実施を下記のとおり委託いたします。
記

ふりがな
対象児童氏名		男・女	　　　年　　月　　日生	
				
保護者氏名
住  所		
		
利用期間	　　　　　　　年　　　　月　　　　日　から
　　　　　　　年　　　　月　　　　日　まで　　　　　　　日間	
利用の理由		
負　担　区　分	ア　生活保護世帯
（母子家庭等世帯において市町村民税非課税世帯を含む）	イ　市町村民税非課税世帯（母子家庭等世帯において、アに属さない世帯を含む）	ウ　その他の世帯	
備　　　考		
添付書類１利用申請書（様式第１号）写し