様式第１号（第６条関係）

子育て短期支援事業利用申請書

　　年　　月　　日
筑後市長　様

申請者　住所　筑後市大字　　　　　　　
　　　氏名　　　　　　　　　　　　　
　　電話（　　　　　　　　　　　　）
（利用者との続柄　　　　　）

下記のとおり、子育て短期支援事業（短期入所生活援助[ショートステイ]）を利用したいので、筑後市子育て短期支援事業実施要綱 第６条 の規定により申請します。
なお、利用者負担金の決定に当たり、市が必要な税情報の公簿等の確認を行うことに同意します。
記
ふりがな
対象児童氏名		男・女	　　年　　月　　日生	
				
保護者氏名
住　所		申請者が保護者の場合は不要	
			
申請理由		
利用期間	　　年　　　月　　　日　から
　　年　　　月　　　日　まで　　　　　　　日間	
利用施設	
　　　　　　（電話）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	
緊急連絡先	氏名	
	住所
（自宅：　　　　　勤務先：　　　　　携帯：　　　　　）	

ふりがな
児童氏名		　年　月　日生	
被保険者証記号番号		
世　帯　構　成　員	氏　　　名	児童との
続　柄	生年月日	勤務先（ＴＥＬ）	

					

					
児童の
就学状況	幼稚園・保育所
小 ・ 中 ・ 高	園
校	
年	
児童の
健康状態等	健康状態　（ 強健 ・ 普通 ・ 病気がち ）
既 往 症　（ 有 [病名：　　　　　　　　 　　　　　] ・ 無 ）
服　　薬　（ 有 ・ 無 ）
アレルギーの有無　（ 有 [　　　　　　　 　　　　　] ・ 無 ）
その他の特記事項等（　　　　　　　　　　   　　　　　　   ）	
日常生活の
状 況 等	寝　起		すぐ起きる	排　泄		排尿自立	
			すぐ寝つく			排便自立	
			熟睡できる			夜尿がある	
	着脱衣等		着衣できる			夜便所に行く	
			脱衣できる	食　事		偏食の有無	
			洗髪できる			量（多・普通・少）	
			洗面できる			速度（早・普通・遅）	
性格・癖・興味のあること等留意すべき事柄を記入して下さい。