様式第12号（第13条関係）
筑後市北部交流センター利用料金承認（変更承認）申請書
年　　月　　日　　

　筑後市教育委員会様
指定管理者

　筑後市北部交流センター条例第12条第２項の規定により利用料金（の変更）について承認を受けたいので、次のとおり申請します。

１　利用料金
２　変更前
３　変更後
４　変更をしようとする理由