様式第3号

医療証再交付申請書	
再交付を必要とする受給者の氏名・生年月日・受給者番号	
　	氏名	生年月日	受給者番号	　	
	　	年　　月　　日	　	　	　	　	　	　	　		
	　	年　　月　　日	　	　	　	　	　	　	　		
	　	年　　月　　日	　	　	　	　	　	　	　		
	　	年　　月　　日	　	　	　	　	　	　	　		
	　	年　　月　　日	　	　	　	　	　	　	　		
再交付申請の理由
　　□　紛失
　　□　破損
　　□　汚損
　　□　その他(　　　　　　　　　　　　)

上記のとおり、医療証の再交付を申請します。
なお、紛失した医療証を発見したときは、ただちに返還します。
また、紛失した医療証により生じた債務については、当方の責任であり、貴市に一切負担をかけないことを誓約いたします。

年　　　月　　　日　　　　

　　筑後市長　様

住所
氏名	

　	受付	交付日