様式第6号(第10条関係)

筑後市創業者支援補助金変更（中止）申請書

年　　月　　日　　

　　筑後市長　様

交付決定者　　住所又は所在地　　　　　　　　　　　　　
氏名又は事業者名　　　　　　　　　　　印

　　　　　　年　　月　　日付け　　　　　第　　　号で交付決定を受けた筑後市創業者支援補助金について、申請内容を次のとおり変更・中止したいので、筑後市創業者支援補助金交付要綱第10条の規定により申請します。

　1　事業内容の変更
　　(変更内容)

　　(理由)

　2　事業の中止
　　(理由)