様式第２号（第７条関係）
年　　　月　　　日
筑後市創業者支援補助金交付申請者調書

補助金交付申請者名　　　　　　　　　　　　　印

私（法人の場合は、役員を含む。）は、筑後市補助金交付規則第２条の２に規定する排除対象者に該当しないことを誓約します。

1.	申請者（法人の場合は、代表者を記載して下さい。）
該当する性別を○で囲んで下さい。
フリガナ
氏名	性別	生年月日	
	男・女	年　　　月　　　日	

2.	法人の場合（役員全員を記載して下さい。）
該当する性別を○で囲んで下さい。
フリガナ
氏名	性別	生年月日	
	男・女	年　　　月　　　日	
	男・女	年　　　月　　　日	
	男・女	年　　　月　　　日	
	男・女	年　　　月　　　日	
	男・女	年　　　月　　　日	
	男・女	年　　　月　　　日	
	男・女	年　　　月　　　日	
	男・女	年　　　月　　　日	
	男・女	年　　　月　　　日	
※　収集した個人情報については、筑後市補助金交付規則第２条の２に規定する排除対象者であるかについて警察への照会のみに使用し、その他の目的には一切使用しません。
※　法人の代表者は、役員全員に個人情報の使用目的と提供先について同意を得た上で記入して下さい。