様式第27号（第11条関係）

審査	請求書（正・副）	
再審査		

中国残留邦人等の円滑な帰国の促進並びに永住帰国した中国残留邦人等及び特定配偶者の自立の支援に関する法律等に基づく　　　　年　　月　　日付け第　　　号の
知事	の	処分	について不服ですから、	審査	を請求します。	
福祉事務所長						
		裁決		再審査		
市長						

年月日
請求人住所		
氏名又は名称		印
受益者との関係	年齢
福岡県知事	様	
厚生労働大臣		

１　不服の趣旨及び理由	

２　処分（裁決）を知った日	

３　不服申立ての教示の有無及びその内容	

実施機関
受付	年　　　月　　　日	都道府県
受付	年　　　月　　　日