様式第26号（第９条関係）
入所等依頼書

第号
年月日
	様
筑後市福祉事務所長　印

下記の者について、中国残留邦人等の円滑な帰国の促進並びに永住帰国した中国残留邦人等及び特定配偶者の自立の支援に関する法律第14条第４項においてその例によるものとされた生活保護法により貴所（院）に入所（養護）を委託して保護を実施したいので、別紙によりその諾否を回答されるようお願いします。
記
要保護者	氏名	歳	生年月日	男・女	
			年　　月　　日生		
世帯主	氏名	歳	本人との続柄	男・女	
					
現住所		
職業		教育（最終学歴）	
			
特殊技能		適する労務の程度、その他	
			
保護の種類		保護開始	
		年　　月　　日	
摘要		
添付書類	１保護台帳写し(様式第２号)	２健康診断書	
	３		
第号
年月日
筑後市福祉事務所長　様

施設名	
所在地	
施設長		印

入所等依頼について（回答）

　　　　年　　月　　日付け第　　号により依頼のありました次の者については、入所（養護）を　承諾します・承諾できません　ので通知します。

要保護者氏名	
	
入所年月日	
年　　　月　　　日	
入所を承諾できない理由	
	
入所名簿登録日	入所見込期間	
年　　　月　　　日		
参考事項