様式第22号（第７条関係）
第号
年月日
様
筑後市福祉事務所長　印

中国残留邦人等の円滑な帰国の促進並びに永住帰国した中国残留邦人等及び特定配偶者の自立の支援に関する法律第14条第４項においてその例によるものとされた生活保護法第29条の規定に基づく調査について（依頼）

支援給付の決定又は実施又は生活保護法第77条若しくは第78条の規定の施行のために必要がありますので、中国残留邦人等の円滑な帰国の促進及び永住帰国後の自立の支援に関する法律第14条第４項においてその例によるものとされた生活保護法第29条の規定に基づき、下記の事項について照会します。
なお、入手した資料については、当所において厳秘資料として扱いますので念のため申し添えます。
記
（参　考）
中国残留邦人等の円滑な帰国の促進並びに永住帰国した中国残留邦人等及び特定配偶者の自立の支援に関する法律（平成６年法律第30号）第14条
４　この法律に特別の定めがある場合のほか、支援給付については、生活保護法の規定の例による。

生活保護法（昭和25年法律第144号）第29条
保護の実施機関及び福祉事務所長は、保護の決定若しくは実施又は第77条若しくは第78条の規定の施行のために必要があると認めるときは、次の各号に掲げる者の当該各号に定める事項につき、官公署、日本年金機構若しくは国民年金法（昭和34年法律第141号）第３条第２項に規定する共済組合等（次項において「共済組合等」という。）に対し、必要な書類の閲覧若しくは資料の提供を求め、又は銀行、信託会社、次の各号に掲げる者の雇主その他の関係人に、報告を求めることができる。

（別　紙）
扶養届書
筑後市福祉事務所長　様
住所	
氏名		印
先に照会のあった　　　　　　　　　　　　　　に対する扶養について、次のとおり回答します。
１	精神的な支援について
※	精神的な支援	対象者に対する定期的な訪問、電話、手紙のやり取り、一時的な子どもの預かりなどの金銭的な援助以外の対象者への関わりのことを言います。
精神的な支援の可否	可・不可	
支援の開始時期	　　　　　　年　　　　　　月から（又は既に行っている）	
具体的な支援の内容及び頻度		
	※緊急連絡先（電話番号　　　　－　　　　　－　　　　　）	
２	金銭的な援助について
金銭的な援助の可否	可・不可（理由：　　　　　）	
援助の開始時期	　　　　　　年　　　　　　月から（又は既に行っている）	
援助の方法・程度	① 金銭により毎月（年）　　　　　　　　円送付します。	
	② 物品により毎月（年）　　　を　　　程度送付します。	
	③ 氏名　　　　　　　　　　　を引き取ります。	
	④ その他	
３	私の世帯について
(1)	家族構成・収入等の状況	
氏名	続柄	生年月日	職業	勤務先	平均月収額	
	本人				円	

						
						
上記のうち甲についての	
① 税法上の扶養控除を受けている者の氏名	
② 会社等から家族手当を受けている者の氏名及び月額　　　　（　　　　　　　　円）	
(2)	資産の状況	有・無	① 家屋	㎡(坪)	② 宅地	㎡(坪)	
		③ 田畑	㎡(坪)	④ 山林等	㎡(坪)	
(3)	負債の状況	有・無	負債の内容	返済月（年）額	返済の終了予定	
		住宅ローン	円		
		その他(　　)			
(4)	健康保険等の加入状況	①国民健康保険　②健康保険　③共済（　　）　④その他（　　）	
	上記で①以外に加入している場合、甲については被扶養者として	
	①認定している　②認定されていない　③認定手続をとるつもり	
（記入上の注意）
1	該当するものを○で囲み、必要事項を記入してください。
2	平均月収額は総収入から所得税、社会保険料、事業経費等を差し引いた額を記入してください。
3	収入及び負債の状況については、源泉徴収票、給与明細書、ローン返済予定表の写しなど、その状況が明らかになる種類を添付してください。