様式第16号（第４条関係）
住宅補修計画書	申請者
氏名		
建物の
規模構造		
補修を必要とする状況	１．	破損の状況	
		
	２．	修理の規模	
		
補修のために必要とする費用の内訳	品名	規模	単価×数量＝金額	備考	
			単価	数量	金額		

							

							

							
							
見積書	見積年月日	年月日	
	住所		
	氏名	印