様式第15号（第４条関係）
給与証明書
筑後市福祉事務所長　様
年月日
住所	
事業所（雇主）	印
次の通り証明します。
氏名		（歳）	職務内容職名及び		
居住地				
給与額	基本給	円	控除額	所得税	円	
	日給（日分）			健康保険料		
	家族手当			厚生年金保険料		
	地域手当			失業保険料		
	手当					

						

	小計（ア）			小計（イ）		
差引支給額（ア）－（イ）	摘要		
前２月の
手取額	月分			
	月分			
（備考）事実と違ったことを証明した場合には、法律により処罰されることがありますから御注意ください。