様式第13号（第４条関係）
中国残留邦人等の円滑な帰国の促進並びに永住帰国した中国残留邦人等及び特定配偶者の自立の支援に関する法律等による支援給付申請書
現在住んでいるところ	
	
支援給付申請世帯	人員	氏名	個人番号	続柄	性別	年齢	生年月日	学歴	職業	健康状態	
	１			中国残留
邦人等本人							
	２			配偶者							
	３										
	４										
同居している世帯	１										
	２										
	３										
	４										
	５										
家族のうち別なところに住んでいる者があるときはその名前と住んでいるところ		
資産の状況（別添１）	収入の状況（別添２）	関係先照会への同意（別添３）	
支援給付を申請する理由	
	
上記のとおり相違ないので、中国残留邦人等の円滑な帰国の促進並びに永住帰国した中国残留邦人等及び特定配偶者の自立の支援に関する法律等による支援給付を申請（変更申請）します。	
年月日	
申請者住所		
氏名		印	
支援給付を受けようとする者との関係		
筑後市福祉事務所長　様
	
（記入上の注意）
１	印欄には、記入しないでください。
２	申請者と支援給付を受けようとする者が異なる場合には、別添の書類は支援給付を受けようとする者に記入してもらってください。
３	不実の申請をして不正に支援給付を受けた場合、法律により処罰されることがあります。
（注）この申請書は開始及び変更のいずれの場合にも用いるものとし、変更申請の場合は、変更にかかる事項を記入させ、別添１から３のうち必要なものを添付させること。
様式第13号（第４条関係）
（別添１）
（表　面）
資産申告書
筑後市福祉事務所長　様
年月日
氏名　印
現在の私の世帯の資産の保有状況は、下記のとおり相違ありません。
１	不動産　　有　・　無
土地			延面積	所有者氏名	所在地	抵当権	
	(１)	宅地	有・無				有・無	
	(２)	田畑	有・無				有・無	
	(３)	山林
その他	有・無				有・無	
建物	(１)	居住用	持家
借家・借間	延面積	所有者氏名	所在地	抵当権	
					(家賃　　　　　　円)	有・無	
	(２)	その他	有・無				有・無	
２	現金・預貯金、有価証券等
現金	有・無	円	
預貯金	有・無	預金先	口座番号	口座氏名	預貯金額	
						
有価証券	有・無	種類	額面	評価概算額	
					
		契約先	契約金	保険料	
生命保険	有・無				
その他の保険	有・無				
（記入にあたっては、裏面の記入上の注意をよくお読みください。）

（裏　面）
３	その他の資産　　有　・　無
自動車
（自動二輪を含む）	有・無	使用状況	使用者氏名	車種	排気量	年式	
		使用
未使用					
その他
高価なもの	有・無	品名	
			
４	負債（借金）
有・無	金額	借入先	
			
（記入上の注意）
(1)	この申告書は、支援給付を受けようとする者が記入してください。
(2)	資産の種類ごとにその有無について○で囲んでください。土地については借地等の場合も記入してください。
(3)	有を○で囲んで資産については、下記に従って記入してください。
①	同じ種類の資産を複数所有している場合は、そのすべてを記入してください。
②	有価証券は、例えば「株券、国債」等と記入し、その評価概算額は現在売却した場合のおおよその金額を記入してください。
③	その他高価なものがあれば品名を記入してください。
(4)	書ききれない場合は、余白に記入するか、又は別紙に記入の上添付してください。
(5)	不実の申告をして不正に支援給付を受けた場合は、法律により処罰されることがあります。

様式第13号（第４条関係）
（別添２－１）
（表　面）
収入申告書
筑後市福祉事務所長　様
年　　　月　　　日	氏　名　　　　　　　　　　印
年分の私の世帯の総収入は、下記のとおり相違ありません。
１	働いて得た収入
	本人	配偶者	
働いている者の名前			
仕事の内容勤め先（会社名）等			
区分	収入	必要経費①	就労日数	収入	必要経費②	就労日数	
前年１２か月分	１月分							
	２月分							
	３月分							
	４月分							
	５月分							
	６月分							
	７月分							
	８月分							
	９月分							
	10月分							
	11月分							
	12月分							
合計欄							
必要経費
（前月分）
の主な内容	①	
	②	
		
２	恩給・年金等による収入（受けているものを○で囲んでください。）
有・無	国民年金、厚生年金、恩給、児童手当、児童扶養手当、特別児童扶養手当、雇用保険、傷病手当金、
その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	収入額	月額　　　円	
			年額　　　円	
３	仕送りによる収入（前年12か月分の合計を記入してください。）
有・無		内容	仕送りした者の氏名	
	仕送りによる収入	円		
	現物による収入	米、野菜、魚介
（もらったものを○で囲んでください。）		
（記入にあたっては、裏面の記入上の注意をよくお読みください。）

（裏　面）
４	その他の収入（前年12か月分の合計を記入してください。）
有・無		内容	収入	受領した年月日	
	生命保険等の給付金		円		
	財産収入
（土地、家屋の賃貸料等）		円		
	その他		円		
５	その他将来において見込みのある収入（上記１～４に記入したものを除く。）
有・無	内容	収入見込額	
			
６	働いて得た収入がない者
氏名	備考	

		
		
（記入上の注意）
(1)	この申告書は、支援給付を受けようとする者が記入してください。
(2)	「１　働いて得た収入」については、給与明細書、源泉徴収票、課税証明書等及び前年12か月分の収入総額のわかるものを添付できるときは、働いて得た収入欄の合計欄のみ記載してください。月ごとの記載は、不要です。
(3)	「１　働いて得た収入」は、給与、日雇、内職、農業、事業等による収入の種類ごとに記入してください。
(4)	農業収入については、前年12か月分の総収入のみを収入の合計欄に記入してください。
(5)	必要経費欄には収入を得るために必要な交通費、材料代、仕入代、社会保険料等の経費の総額を記入してください。
(6)	２～５の収入は、その有無について○で囲んでください。有を○で囲んだ収入については、その右欄にも記入してください。
(7)	書ききれない場合は、余白に記入するか、又は別紙に記入の上添付してください。
(8)	不実の申告をして不正に支援給付を受けた場合は、法律により処罰されることがあります。

様式第13号（第４条関係）
（別添２－２）
（表　面）
収入申告書
筑後市福祉事務所長　様
年　　　月　　　日	氏　名　　　　　　　　　　印
年分の私と同居している二世等世帯の総収入は、下記のとおり相違ありません。
１	働いて得た収入
	本人	配偶者	
働いている者の名前			
仕事の内容勤め先（会社名）等			
区分	収入	必要経費①	就労日数	収入	必要経費②	就労日数	
前年１２か月分	１月分							
	２月分							
	３月分							
	４月分							
	５月分							
	６月分							
	７月分							
	８月分							
	９月分							
	10月分							
	11月分							
	12月分							
合計欄							
必要経費
（前月分）
の主な内容	①	
	②	
		
２	恩給・年金等による収入（受けているものを○で囲んでください。）
有・無	国民年金、厚生年金、恩給、児童手当、児童扶養手当、特別児童扶養手当、雇用保険、傷病手当金、
その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	収入額	月額　　　円	
			年額　　　円	
３	仕送りによる収入（前年12か月分の合計を記入してください。）
有・無		内容	仕送りした者の氏名	
	仕送りによる収入	円		
	現物による収入	米、野菜、魚介
（もらったものを○で囲んでください。）		
（記入にあたっては、裏面の記入上の注意をよくお読みください。）

（裏　面）
４	その他の収入（前年12か月分の合計を記入してください。）
有・無		内容	収入	受領した年月日	
	生命保険等の給付金		円		
	財産収入
（土地、家屋の賃貸料等）		円		
	その他		円		
５	その他将来において見込みのある収入（上記１～４に記入したものを除く。）
有・無	内容	収入見込額	
			
６	働いて得た収入がない者
氏名	備考	

		
		
（記入上の注意）
(1)	この申告書は、支援給付を受けようとする者が記入してください。
(2)	「１　働いて得た収入」については、給与明細書、源泉徴収票、課税証明書等及び前年12か月分の収入総額のわかるものを添付できるときは、働いて得た収入欄の合計欄のみ記載してください。月ごとの記載は、不要です。
(3)	「１　働いて得た収入」は、給与、日雇、内職、農業、事業等による収入の種類ごとに記入してください。
(4)	農業収入については、前年12か月分の総収入のみを収入の合計欄に記入してください。
(5)	必要経費欄には、収入を得るために必要な交通費、材料代、仕入代、社会保険料等の経費の総額を記入してください。
(6)	２～５の収入は、その有無について○で囲んでください。有を○で囲んだ収入については、その右欄にも記入してください。
(7)	書ききれない場合は、余白に記入するか、又は別紙に記入の上添付してください。
(8)	不実の申告をして不正に支援給付を受けた場合は、法律により処罰されることがあります。

様式第13号（第４条関係）
（別添２－３）
（表　面）
収入申告書
筑後市福祉事務所長　様
年　　　月　　　日	氏　名　　　　　　　　　　印
年分の私の世帯の総収入は、下記のとおり相違ありません。
１	働いて得た収入
働いている者の名前	仕事の内容
勤め先
（会社名）等	区分	当月分
（見込額）	前月分	
		収入			
		必要経費①			
		収入日数			
		収入			
		必要経費②			
		収入日数			
		収入			
		必要経費③			
		収入日数			
必要経費
（前月分）
の主な内容	①	
	②	
	③	
２	恩給・年金等による収入（受けているものを○で囲んでください。）
有・無	国民年金、厚生年金、恩給、児童手当、児童扶養手当、特別児童扶養手当、雇用保険、傷病手当金、
その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	収入額	月額　　　円	
			年額　　　円	
３	仕送りによる収入（前年12か月分の合計を記入してください。）
有・無		内容	仕送りした者の氏名	
	仕送りによる収入	円		
	現物による収入	米、野菜、魚介
（もらったものを○で囲んでください。）		
（記入にあたっては、裏面の記入上の注意をよくお読みください。）

（裏　面）
４	その他の収入（前年12か月分の合計を記入してください。）
有・無		内容	収入	受領した年月日	
	生命保険等の給付金		円		
	財産収入
（土地、家屋の賃貸料等）		円		
	その他		円		
５	その他将来において見込みのある収入（上記１～４に記入したものを除く。）
有・無	内容	収入見込額	
			
６	働いて得た収入がない者
氏名	備考	

		
		
（記入上の注意）
(1)	この申告書は、支援給付を受けようとする者が記入してください。
(2)	「１　働いて得た収入」については、給与明細書、源泉徴収票、課税証明書等及び前年12か月分の収入総額のわかるものを添付できるときは、働いて得た収入欄の合計欄のみ記載してください。月ごとの記載は、不要です。
(3)	「１　働いて得た収入」は、給与、日雇、内職、農業、事業等による収入の種類ごとに記入してください。
(4)	農業収入については、前年12か月分の総収入のみを収入の合計欄に記入してください。
(5)	必要経費欄には、収入を得るために必要な交通費、材料代、仕入代、社会保険料等の経費の総額を記入してください。
(6)	２～５の収入は、その有無について○で囲んでください。有を○で囲んだ収入については、その右欄にも記入してください。
(7)	書ききれない場合は、余白に記入するか、又は別紙に記入の上添付してください。
(8)	不実の申告をして不正に支援給付を受けた場合は、法律により処罰されることがあります。

様式第13号（第４条関係）
（別添3）

同　　　意　　　書

支援給付の決定又は実施のために必要があるときは、私及び私の世帯員（以下「私等」という。）の資産及び収入の状況につき、支援給付の実施機関が官公署、日本年金機構若しくは共済組合等（以下「官公署等」という。）に対し、必要な書類の閲覧若しくは資料の提供を求め、又は銀行、信託会社、私等の雇主、その他の関係人（以下「銀行等」という。）に報告を求めることに同意します。
また、貴支援給付の実施機関の調査嘱託又は報告要求に対し、官公署等又は銀行等が報告することについて、私等が同意している旨を官公署又は銀行等に伝えて構いません。

年　　月　　日

住所
氏名　　　　　　　　　　　印

筑後市福祉事務所長　様