様式第12号（第３条関係）
要支援者転出通知書

第号
年月日
	様
筑後市福祉事務所長　印

下記の者は、当福祉事務所において中国残留邦人等の円滑な帰国の促進並びに永住帰国した中国残留邦人等及び特定配偶者の自立の支援に関する法律による支援給付を受けておりましたが、貴福祉事務所管内に転出いたしましたので、支援給付の申請を行った場合には、よろしくお取り計らいくださるようお願いします。

記
１	転出者氏名	
転出前の住所	
転出後の住所	
転出年月日	
２	転出者の世帯の状況
世帯構成	職業	収入の状況	
続柄	氏名	生年月日			

					

３	受けていた支援給付の種別、程度及び方法
生活	住宅	教育	介護	医療	合計	
						
４	転出の理由

５	支援給付の経歴及び参考意見