様式第11号（第２条関係）
介護券交付処理簿
（　　　年　　　月分）
受給者
番号	交付
年月日	受給月	被支援者番号	被保険者番号	受給者氏名	介護
機関名	介護
機関
コード	サービス
種類別	単独
・
併用	有効
期間	本人
支払額	交付
吏員印	
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