様式第10号（第２条関係）
医療券交付処理簿
（　　　年　　　月分）
受給者
番号	交付
年月日	診療月	被支援者番号	受領者
氏名	受領
機関名	診療別	単独
・
併用	単給
・
併給	有効
期間	本人
支払額	交付
方法	交付
吏員印	受領印	
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