様式第４号（第２条関係）
支援給付金品支給台帳
地区		定例
支給日		被支援者
番号		被支援
世帯主氏名		
月別	生活
支援給付	住宅
支援給付	
支援給付	
支援給付	
支援給付	
支援給付	合計	摘要	
月分	円	円	円	円	円	円	円		
月分	円	円	円	円	円	円	円		
月分	円	円	円	円	円	円	円		
月分	円	円	円	円	円	円	円		
月分	円	円	円	円	円	円	円		
月分	円	円	円	円	円	円	円		
月分	円	円	円	円	円	円	円		
月分	円	円	円	円	円	円	円		
月分	円	円	円	円	円	円	円		
月分	円	円	円	円	円	円	円		
月分	円	円	円	円	円	円	円		
月分	円	円	円	円	円	円	円		
月分	円	円	円	円	円	円	円		
月分	円	円	円	円	円	円	円		
	
支給月日	品目	数量	金額	摘要	

					

					
支給上の
注意事項