様式第３号（第２条関係）
（表　面）

支援給付決定調書
地区名	被支援者番号	世帯主氏名	支給方法	異動内容	適用年月日	
						
申請書受理簿		支給台帳		統計資料		被支援者番号登載簿		
決裁	所長	課長	係長	担当員	起案年月日	決裁年月日	
							
支援給付決定伺	
調書のとおり決定し、例文により通知してよろしいか伺います。	
開始廃止変更決定理由	
		
最低生活費認定欄	
第一類	№	名前	年齢	性別	基準額	加算	加算額計	
	１							
	２							
	３							
	４							
	小計		
	逓減率		
	計		
第二類	基準額		
	加算額		
	計		
生活費計		
住宅費		

（裏　面）

介護費	№	名前	概算月額	介護保険費	その他公費	差引計	
	１						
	２						
	３						
	４						

医療費	№	名前	概算月額	医療保険費	その他公費	差引計	
	１						
	２						
	３						
	４						
費		
費		
収入充当額内訳欄	
収入の種類	収入額	控除額	収入認定額	
				
支援給付決定欄	
種別	最低生活費	収入充当額	給付額	
生活				
住宅				
計				
介護				
医療				
一時