様式第２号（第２条関係）
県費	市町村費	支援給付台帳	被支援者
番号		
世帯主
氏名		居住地		
本籍地		居住の始期	年月日	
氏名	個人番号	続柄	性別	年齢	生年月日	学歴	心身の
状況	職業	
								特殊技能	現職	
被支援家族	１			中国残留
邦人本人								
	２			配偶者								
	３											
	４											
同居家族の状況	１											
	２											
	３											
	４											
	５											
	６											
資産の調	内容	見積額	処分の
可否	負債の調	種類	金額	契約内容	
	土地							
	家屋							
	その他							
状況
住居の	自家借家
（間）の別	規模構造	建坪	畳数別	衛生
状態	水道
設備	電灯数	貸間の有無
及びその広さ	
									
不在者の状況	
氏名	続柄	性別	年齢	不在の時期及び不在者の現住所	原因	家族との関係	

							
扶養義務者の状況	
氏名	続柄	性別	年齢	住所	扶養能力の有無
及び扶養の程度	

						
備　考