様式第１号（第２条関係）
（表　面）
決　　裁								
								
面接記録票
面接年月日		面接者氏名		
来訪者	
住所		
氏名		年齢		性別		
要支援者との関係		電話番号		
支援給付を受けようとする者及び要支援者の家庭の状況	
住所	筑後市大字	世帯番号			
本籍		電話番号		
№	続柄	氏名	年齢	性別	職業･学年	収入･勤務先･その他	支援
要否	
１	世帯主							
２								
３								
４								
５								
来訪目的	
	
支援給付（生活保護）の経歴	
有無	期間	実施機関	種類	
□　あり	～		生･住･教･医･介	
□　なし	～		生･住･教･医･介	

（裏　面）
決定上の注意事項	
	
要支援者の特性等	
	
１　面接の結果	
	
２　第１回調査予定日及び交付必要書類名	
	
３　面接員の所見	
	
訪問経路図