様式第5号(第14条関係)

補助事業実績調査確認書

年　　月　　日　　

所属　　　　　　　　　　　　
職名　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印　

　　　　　　年　　月　　日付け補助事業実績報告書について調査した結果を次のとおり報告します。

補助金等申請者名	　	
補助金等名称		
補助事業等の名称	　	
事実確認	　1　相違なし
　2　相違あり	2の場合は特記事項を記入	
事業成果の検証

(公共性・効果及び事業内容等が目的・内容に概ね添ったものになっているか等)	　	
会計処理及び使途