様式第５号（第７条関係）
　　年　　月　　日　

筑後市長　　様

（設置者）
所在地
代表者氏名　　　　　　　　　　　　　　印

家庭的保育事業等休止（廃止）申請書

下記事業を休止（廃止）したいので、児童福祉法第34条の15第７項の規定に基づき、関係書類を添えて申請します。

記

１　事業の種類
　　□家庭的保育事業
　　□小規模保育事業　（ □A型　　□B型　　□C型 ）
□居宅訪問型保育事業
　　□事業所内保育事業（　□保育所型　　□小規模型　）
　　
２　家庭的保育事業等の事業所の名称

３　家庭的保育事業等の事業所の所在地
（居宅訪問型保育事業の主たる事務所の所在地）

４　休止予定期間又は廃止期日
　　　　　　年　　月　　日から　　年　　月　　日まで
　　　　　　（廃止期日　　年　　月　　日）