様式第４号（第６条関係）
　　年　　月　　日　

筑後市長　　様

（設置者）
所在地
代表者氏名　　　　　　　　　　　　　　印
　　　　　　　　　　　　　　　

家庭的保育事業等設置認可事項変更届

児童福祉法第34条の15第２項の規定により認可を受けた下記家庭的保育事業等の認可事項について、変更したいので、関係書類を添えて届け出ます。

記

１　事業の種類
　　□家庭的保育事業
　　□小規模保育事業　（ □A型　　□B型　　□C型 ）
□居宅訪問型保育事業
　　□事業所内保育事業（　□保育所型　　□小規模型　）
　　
２　家庭的保育事業等の事業所の名称

３　家庭的保育事業等の事業所の所在地
（居宅訪問型保育事業の主たる事務所の所在地）

４　変更事項