様式第１号（第３条関係）
　　年　　月　　日

筑後市長　様

（申　請　者）
所在地　　　　　　　　　　　　　　　　
　
氏　　　名　　　　　　　　　　　　　　　　

代表者氏名　　　　　　　　　　　　　印　　

家 庭 的 保 育 事 業 等 設 置 認 可 申 請 書

　下記のとおり家庭的保育事業等を設置運営したいので、児童福祉法第34条の15第２項の規定により関係書類を添えて申請します。

記

１　事業の種類

　　□家庭的保育事業　　　　

□小規模保育事業　（　□Ａ型　　□Ｂ型　　□Ｃ型　）

　　□居宅訪問型保育事業　

　□事業所内保育事業（　□保育所型　□小規模型　）

２　家庭的保育事業等の事業所の名称

３　家庭的保育事業等の事業所の所在地

４　事業開始の予定年月日