様式第3号(第7条関係)
筑後市介護用品給付台帳
登録番号	被保険者番号	受給者氏名	住所	TEL	申請日	決定日	備考	
　	　	　	　	　	　	　	　	
有効期間	購入業者名	給付券利用月	居宅介護支援事業所		
～	　	4	5	6	7	8	9	(TEL)		
		10	11	12	1	2	3			

登録番号	被保険者番号	受給者氏名	住所	TEL	申請日	決定日	備考	
　	　	　	　	　	　	　	　	
有効期間	購入業者名	給付券利用月	居宅介護支援事業所		
～	　	4	5	6	7	8	9	(TEL)		
		10	11	12	1	2	3			

登録番号	被保険者番号	受給者氏名	住所	TEL	申請日	決定日	備考	
　	　	　	　	　	　	　	　	
有効期間	購入業者名	給付券利用月	居宅介護支援事業所		
～	　	4	5	6	7	8	9	(TEL)		
		10	11	12	1	2	3