様式第１号（第４条関係）
年　　月　　日

筑後市長　様
情報提供者	住　所
	氏　名
	連絡先

空き家等に関する情報提供書

　次のとおり、空き家等に関する情報を提供します。
空き家等に関する情報	
場所	筑後市大字	
空き家となった始期		
建築物等の状況等
	
※できるだけ詳しく空き家等の状態を記入してください。また、空き家等の位置がわかる地図等を添付するか、略図を上欄に記入してください。