様式第５号（第10条関係）

　　年　　月　　日
課名：
電話：	

指 名 停 止 措 置 状 況 書
指名停止措置の概要
１ 指名停止措置建設業者　　所 在 地：
商号又は名称：

２ 指名停止の期間 

３ 事実概要

４ 指名停止の理由

【指名停止等措置要綱 別表　】

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