様式第６号（第11条関係）
第　　　　　号
　　年　月　日

筑後市長　　　　　　　　様

課長名

指名停止に関する事故等報告書

商号又は
名称	本　社		本県在の支店名称		
代表者氏名		支店長等の氏名		
主たる業種
許可番号等	許可番号等	大臣　知事　　号
(　　年　月　日)	主たる業種		指名番号	
会社所在地	本社
本店		支　店
営業所		
関係工事名		
不正行為等
発生年月日		
不正行為等
発生場所		
事故等
の内容		
（注）新聞その他の参考資料を添付すること。