様式第4号の2（第11条関係）
（1枚目）
調査請求者署名簿

　筑後市長、助役、収入役及び教育長の政治倫理条例第12条第1項の規定により、調査請求の対象となる事由を証する資料を添付して筑後市政治倫理審査会による調査を請求するため、地方自治法第74条第5項に規定する選挙権を有する者の署名を求めます。

　　　年　　月　　日

調査請求代表者
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住所　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　印

（2枚目）
番号	署名年月日	住　　所	生年月日	氏　名	印	有権者の確認	

							

							

							

							

							

							

							

							

							

							
							
（注）１　署名簿には、署名簿に通じる一連番号を付さなければならない。
　　　２　氏名は、自署すること。