様式第4号の１（第11条関係）
年　　月　　日

調査請求書

筑後市長　様

（調査請求代表者）
住　所　　　　　　　　　　　　　　　　　　

氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　　印

筑後市長、助役、収入役及び教育長の政治倫理条例第12条第1項の規定に基づき、次のとおり筑後市政治倫理審査会による調査を請求します。

１　調査請求の対象者

２　調査請求の対象となる事由の該当条項
　　筑後市長、助役、収入役及び教育長の政治倫理条例第12条第1項第　　号

３　調査請求の対象となる事由の内容

４　調査請求の対象となる事由を証する資料
　　別添のとおり