様式第3号(第5条関係)

下水道排水設備指定工事店証

年　　月　　日　　

筑後市長　　　　　　　　　　　　　印　

　下記の者を、筑後市下水道排水設備指定工事店規則第5条の規定により、筑後市下水道排水設備指定工事店として指定する。	
指定工事店番号	　	
指定工事店名	　	
本店所在地	　	
代表者氏名	　	
支店又は営業所所在地	　	
支店長又は営業所長名	　	
指定の期間	　　　　　　年　　月　　日　まで