様式第２７号（第２８条関係）
年　　月　　日　

筑 後 市 長　様

市営住宅　　　　　　　団地　　　　　　号

氏名（名義人）　　　　　　　　　　　　　

電話　　　　　　　　　　　　　　　　　

市営住宅模様替（増築）承認申請書

次のとおり、模様替又は増築することについて承認を受けたいので、必要書類を添付のうえ、申請します。
なお、承認のうえは、次の承認条件並びに筑後市営住宅条例及び同条例施行規則を遵守するとともに住宅監理員及び住宅管理人の指示に従うことを誓約します。
１．承認を受けたとおり実施すること。
２．住宅の基礎、土台、柱、壁、床、梁、屋根等に損傷を与えないこと。
３．増築は、床面積の合計が10㎡以内であること。
４．住宅を明け渡すときは、申請者の負担にて原状回復すること。
５．住宅の管理上、この承認を取り消したときは、即時申請者の負担にて撤去し原状回復すること。
６．模様替又は増築により生じた損害については、申請者が責任をもって補償すること。

区分	１．模様替　　２．増築　　３．敷地内工作物	
目的又は理由	１．居室　２．物置　３．テラス　４．風呂場
５．その他（　　　　　　　　）	
概要	面積（　　　㎡）＝縦（　　　ｍ）×横（　　　ｍ）　高さ（　　ｍ）	
使用期間	　　　年　　月　　日　から　　　年　　月　　日まで	
工事期間	　　　年　　月　　日　から　　　年　　月　　日まで	
備考