様式第２５号（第２６条関係）
年　　月　　日　

筑 後 市 長　様

市営住宅　　　　　　　団地　　　　　　号

氏名（名義人）　　　　　　　　　　　　　

電話　　　　　　　　　　　　　　　　　

市営住宅併用承認申請書

次のとおり、市営住宅の一部を住宅以外の用途に併用することについて承認を受けたいので、申請します。
なお、承認のうえは、次の承認条件並びに筑後市営住宅条例及び同条例施行規則を遵守するとともに住宅監理員及び住宅管理人の指示に従うことを誓約します。
１．承認を受けた用途以外に変更しないこと。
２．住宅の模様替又は増築を行うときは、事前に別途申請のうえ、承認を受けること。
３．住宅を明け渡すときは、申請者の負担にて原状回復すること。
４．住宅の管理上、この承認を取り消したときは、即時用途の併用を停止し、即時申請者の負担にて原状回復すること。
５．用途併用により生じた損害については、申請者が責任をもって補償すること。

併用用途	併用部分（見取り図）	
併用理由		
併用期間	年　　月　　日　から　　　　年　　月　　日まで