様式第１号(第２条関係)

筑後市消防団協力事業所表示証交付申請・推薦書

年　　月　　日
筑後市長　　様
所在地　　　　　　　　　　　　　
名称　　　　　　　　　　　　　
代表者　　　　　　　　　　　　　
担当者　　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　　

筑後市消防団協力事業所表示制度に関する規則第２条の規定により、下記のとおり　申請・推薦　します。

記

１申請・推薦（該当する項目に○印を付けてください。）

•	申請

・新規（初めて又は再度消防団協力事業所表示証の交付申請をする場合）

・更新（消防団協力事業所表示証の有効期間の満了に伴い、有効期間を更新する場合）

•	推薦

　　事業所等名称　　　　　　　　　　　　　　　

　　　所在地　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　連絡先　　　　　　　　　　　　　　　　
２　協力内容（該当する項目に○印を付けてください。）
項目番号	○印	取組内容	
１		従業員等が消防団員として、３人以上入団している	
２		従業員等の消防団活動について積極的に配慮している	
３		災害その他有事の際に、資機材等を消防団に提供するなど協力をしている	
４		その他消防団活動に協力することにより、地域の消防防災体制の充実強化に寄与しているなど、市長が適当と認めるもの	

３　従業員の消防団所属状況
従業員名	所属消防団名	市町村名	

			

			

			

			

４　添付資料
（１）　会社案内・パンフレット等
（２）　上記項目の協力内容が具体的に分かる書類
（３）　更新の場合は、前回表示証写
（４）　その他審査に必要な資料

市記入欄	
□申請

□推薦
	【特記事項】

表示年月日　　　　年　　月　　日